CIVILITE MonsieurMadameMademoiselleSociété
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ADRESSE COMPLETE
NUMERO DU COMPTEUR D'EAU
INDEX RELEVE (Chiffres noirs sur fond blanc ou blancs sur fond noir. Ne pas tenir compte de la partie rouge) m3
DATE DE LA RELEVE (état des lieux de sortie ou signature des actes)
NOM DU NOTAIRE
Fait à :
Le :
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