Demande d’abonnement et Autorisation de Prélèvement

Pour votre demande d’abonnement

  • Remplissez le formulaire de demande d’abonnement ci-dessous
  • Téléchargez, remplissez et renvoyez-nous l’autorisation de prélèvement située en fin de page
  • Joignez une photocopie de votre carte d’identité 

Je soussigné :

CIVILITE
MonsieurMadameMademoiselleSociété

NOM

PRENOM

TELEPHONE

EMAIL

SIRET / SIREN (obligatoire pour les professionnels)

AGISSANT EN QUALITE DE
PropriétaireSyndic / Gérant copropriétéLocataireAutre

Si vous avez coché "Autre", précisez :

Coordonnées du propriétaire (si vous êtes locataire) :

CIVILITE
MonsieurMadameMademoiselleSociété

NOM

PRENOM

TELEPHONE

ADRESSE COMPLETE

Demande la souscription d’un abonnement pour :

La fourniture de l'eau du réseau de distributionLe déversement d'eaux usées au réseau d'assainissement

A cette adresse :

ADRESSE COMPLETE

ADRESSE COMPLETE D'EXPEDITION DES FACTURES (à remplir si différente de l'adresse ci-dessus)

NOM DU NOTAIRE (Si vous êtes propriétaire)

Informations sur le compteur d'eau :

(obligatoire sauf pour les demandes d'installations nouvelles)

NUMERO DU COMPTEUR D'EAU

INDEX RELEVE (Chiffres noirs sur fond blanc ou blancs sur fond noir. Ne pas tenir compte de la partie rouge)
m3

DATE DE LA RELEVE (état des lieux d'entrée ou signature des actes)

Usages de l'eau :

DomestiqueChantierIncendieArrosage

Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’eau en vigueur

Fait à :

Le :

Rappel : pour votre demande d’abonnement

  • Remplissez le formulaire de demande d’abonnement ci-dessus
  • Téléchargez, remplissez et renvoyez-nous l’autorisation de prélèvement située en fin de page
  • Joignez une photocopie de votre carte d’identité 

icones-download-2

Autorisation de prélèvement