Demande d’abonnement

Pour votre demande d’abonnement

  • Remplissez le formulaire de demande d’abonnement ci-dessous
  • Joignez une photocopie de votre carte d’identité Nationale et/ou un KBIS

Je soussigné :

CIVILITE
MonsieurMadameSociété

NOM

PRENOM

TELEPHONE

EMAIL

SIRET / SIREN (obligatoire pour les professionnels)

Demande la souscription d’un abonnement pour :

La fourniture de l'eau du réseau de distributionLe déversement d'eaux usées au réseau d'assainissement

A cette adresse :

ADRESSE COMPLETE

ADRESSE COMPLETE D'EXPEDITION DES FACTURES (à remplir si différente de l'adresse ci-dessus)

Informations sur le compteur d'eau :

(obligatoire sauf pour les demandes d'installations nouvelles)

NUMERO DU COMPTEUR D'EAU

INDEX RELEVE (Chiffres noirs sur fond blanc ou blancs sur fond noir. Ne pas tenir compte de la partie rouge)
m3

DATE DE LA RELEVE (état des lieux d'entrée ou signature des actes)

Usages de l'eau :

DomestiqueChantierIncendieArrosage

Je déclare avoir pris connaissance du Règlement du service d'eau potable et du Règlement de l’assainissement

Fait à :

Le :

Espace chargement CNI - KBIS

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande d'information et de la relation commerciale qui peut en découler.

Pour connaître et exercer vos droits, notamment de retrait et votre consentement à l’utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité.

Rappel : pour votre demande d’abonnement

  • Vous avez la possibilité de mettre en place le prélèvement automatique. Il vous suffit de cliquer sur le lien suivant.

icones-download-2

Demande de prélèvement mensuel