Je soussigné :

CIVILITE
MonsieurMadameSociété

NOM

PRENOM

ADRESSE COMPLETE

TELEPHONE

EMAIL

SIRET / SIREN (obligatoire pour les professionnels)

Demande la vérification du raccordement au réseau d’assainissement collectif pour le bien situé à l’adresse suivante :

1ère demandeContre visite

ADRESSE COMPLETE

REFERENCE CADASTRALE

J’atteste avoir l’accord du propriétaire de ce bien pour autoriser les agents de la Régie Communautaire Eau et Assainissement Collectif du Bassin Graulhétois à pénétrer sur cette propriété, en ma présence ou en présence d’une personne dûment mandatée, et à effectuer la vérification des réseaux intérieurs d’assainissement.

J’atteste avoir pris connaissance du montant de la prestation conformément à la délibération n°2007-08 du 22 janvier 2007.

J’atteste la présence d’une fosse septique ou tout autre ouvrage dont l’accès serait rendu impossible par le diagnostiqueur
ouinon

Fait à :

Le :

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande d'information et de la relation commerciale qui peut en découler.

Informations utiles :
- Montant de la prestation (délibération n°2007-08 du 22 janvier 2007) : 100 € TTC
- A réception de la demande de contrôle, un agent de la régie prendra contact avec vous dans un délai de 15 jours
- Il est retenu un délai de 1 mois entre la demande de contrôle et la transmission du certificat.