Je soussigné :

CIVILITE
MonsieurMadameMademoiselleSociété

NOM

PRENOM

ADRESSE COMPLETE

TELEPHONE

EMAIL

SIRET / SIREN (obligatoire pour les professionnels)

AGISSANT EN QUALITE DE
PropriétaireSyndic / Gérant copropriétéLocataireAutre

Si vous avez coché "Autre", précisez :

Demande la vérification du raccordement au réseau d’assainissement collectif pour le bien situé à l’adresse suivante :

ADRESSE COMPLETE

REFERENCE CADASTRALE

ADRESSE COMPLETE D'EXPEDITION DES FACTURES (à remplir si différente de l'adresse ci-dessus)

J’atteste avoir l’accord du propriétaire de ce bien pour autoriser les agents de la Régie Municipale de l’Eau et de l’Assainissement de la Ville de Graulhet à pénétrer sur cette propriété, en ma présence ou en présence d’une personne dûment mandatée, et à effectuer la vérification des réseaux intérieurs d’assainissement.

J’atteste avoir pris connaissance du montant de la prestation conformément à la délibération n°2007-08 du 22 janvier 2007.

Fait à :

Le :

Informations utiles :
- Montant de la prestation (délibération n°2007-08 du 22 janvier 2007) : 100 € TTC
- A réception de la demande de contrôle, un agent de la régie prendra contact avec vous dans un délai de 15 jours.